(В.В.Пулит, «СП АРМ», Санкт-Петербург)

Невозможно управлять, не имея представлений о состоянии и поведении объекта управления. Это – аксиома, то есть истина, не требующая доказательств. Сложнее проникнуться пониманием того, информация весьма существенно может отличаться от Информации. Не все в порядке и с использованием терминов. Во многих случаях существенную, если не главенствующую, роль играет «дань моде».

Редко встретишь, например, информационный проект, в котором отсутствует упоминание о «мониторинге». Давно сформировалась прочная ассоциативная связь: раз реализуется мониторинг, то качество управленческих решений гарантировано. По сути это правильно. Надо только помнить, что определением мониторинга, как вы хорошо помните, является «систематический или непрерывный сбор информации о параметрах сложного объекта или процесса для определения тенденций изменения этих параметров. Нетрудно заметить, что «классический» мониторинг имеет очень мало общего с реализацией задачи по получению некоторой совокупности «разовых статистических данных», не имеющих, к тому же, строгой временной привязки.

Столь своеобразная трактовка мониторинга в сочетании с некоторыми другими заблуждениями часто приводят к тому, что представление об информационной поддержке, отчетности и информатизации, как таковой, трансформируются в некую фетишизацию процесса. Целью, при этом, становится не достижение конкретного результата, а вариант самодостаточного движения. «Масло в огонь» подливает и засекреченность процессов и методик использования результатов такого «мониторирования» при подготовке проектов управленческих решений.

Поясним сказанное на примере. По роду занятий (информатизация социальной сферы на региональном уровне) мы часто сталкиваемся со «стандартной статистической отчетностью» органов здравоохранения. Если рассматривать ее с позиций случайного внешнего наблюдателя – все просто замечательно! Прежде всего – все при деле. Сотрудники ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений) регулярно заполняют многочисленные отчетные «таблицы». Специалисты статистических подразделений Министерства (МинЗдравСоцРазвития) изобретают новые отчетные формы. Загружены предприятия по производству бумаги и прочее, и прочее, и прочее… Короче, все заняты и им некогда заниматься «всякими глупостями».

К сожалению, эйфория от созерцания процесса быстро сходит на нет, как только мы пытаемся оценить ситуацию с профессиональной точки зрения. Казалось бы, даже самые поверхностные представления о сути управления должны быть связаны с получением ответов на вопросы:

1. Что мы должны знать для того, чтобы правильно оценивать ситуацию?

2. Что нас в ситуации не устраивает и что нам хотелось бы изменить?

3. Какими возможностями для претворения в жизнь необходимых преобразований мы располагаем?

4. Какая информация нам необходима для подготовки эффективного управленческого решения?

5. Где и как ее можно получить и как необходимо использовать при подготовке решения?

6. Как можно оценить влияние принятых (реализованных) нами решений на изменение ситуации?

При этом необходимо помнить, что используемые для подготовки ответов на вопросы сведения должны быть актуальны, полны и достоверны.

Что же мы имеем на практике? На языке вертится термин «Иллюзорная информатизация». Во-первых, подавляющее число управленцев не смогут внятно ответить на приведенные выше вопросы. Во-вторых, на сегодняшний день не существует эффективных механизмов контроля достоверности, актуальности и полноты данных, поступающих на уровень Министерства. Дело в том, что то, что однажды было «просуммировано», последующему разделению на исходную информацию не поддается. Понять, является ли «неточное число» в отчете результатом небрежности оператора, или изменено сознательно, принципиально невозможно.

Пока реально позитивный информационный сдвиг связан с переходом к активному оснащению низовых лечебных учреждений (поликлиник, стационаров, медицинских лабораторий…) вычислительной техникой и программным обеспечением. Но результаты этого процесса находят отражение, прежде всего, в повышении эффективности и производительности труда специалистов ЛПУ. Для информационной поддержки задач, решаемых органами управления, этого недостаточно.

Но и в процессе компьютеризации базовых лечебных учреждений не все так гладко. Временами возникает ощущение, что в этом направлении деятельность управленческих структур связана не столько со стандартизацией методов информационного взаимодействия и с разработкой методик оценки эффективности работы ЛПУ, сколько с «решением задач» по продвижению информационных продуктов, разработанных дружественными для них организациями. В целом, их можно понять. Дело-то хлопотное. Дилетантов в информационных технологиях становится все меньше. Обеспечение «победы» нужного претендента – задача трудоемкая. На другие проблемные области времени может и не хватать…

Вернемся, однако, к статистической отчетности. Если внимательно присмотреться к некоторым таблицам, возникают вопросы, ответы на которые на поверхности не лежат. Выбираем наугад: форма 14 («Сведения о деятельности стационара»). Кроме всего прочего, находим в ней позиции:

· Число общих анестезий оперированным…___

· Умерло в результате общей анестезии…___

Ну и что? Мы не собираемся оспаривать утверждение, сто смертность среди пациентов – один из важных показателей. С нашей точки зрения, не менее интересным было бы узнать, сколько было зафиксировано случаев «Полного выздоровления» и сколько человек после операций стали инвалидами. Но в отчетах таких данных, к сожалению, не предусмотрено. Какие же выводы можно сделать, исходя из знания статистики? Даже при одновременном рассмотрении отчетов по предыдущим годам (если в них присутствуют аналогичные показатели, что не всегда так), вряд ли можно придумать что-либо более существенное, чем: «Смертность от общей анестезии повысилась/понизилась на ХХ %».

Если Министерство действительно считает необходимым рассмотреть возможные пути снижения смертности по этой причине, необходимо учесть и такие показатели, как связанные с данными операциями:

· Заболевания и их стадии

· К каким социально-демографическим группам относились пациенты?

· Сопутствующие диагнозы

· Использованные анестетики (производитель, наименование, партия, дозы…)

· Длительность операций

· Уровни подготовки и опыт хирурга и анестезиолога

· Аллергические реакции пациентов и т.д.

Ничего из перечисленного в статистических отчетах, естественно, быть не может. Вывод: статотчет (в лучшем случае!) – не более чем инструмент формирования «сигнала опасности». Хорошо, если сигнал будет принят и идентифицирован. Что дальше? А дальше, необходимо выбрать исследовательский центр, который по крупицам будет собирать необходимую информацию и лет через несколько, подготовив к защите парочку диссертаций, выдаст свои рекомендации, устаревшие на эти самые «несколько» лет.

Считаем, нет необходимости в дополнительной аргументации точки зрения, что статистическая отчетность в вопросах управления малоэффективна. В настоящее время каждый статистический отчет – это набор чисел, вмороженных в структуру чьей-то фантазии, или, если угодно, «гипотезы». Любое изменение парадигмы управления, на которую конкретный отчет был ориентирован (если действительно был), обрекает его на полную ненужность. Параллельно с этим превращаются в «макулатуру» и залежи годами накапливаемых данных. Их даже нельзя будет сравнивать с новыми статистическими показателями.

Охотно верим, что аналитики Министерства могут достигать уровня творческого экстаза при разработке очередной формы отчетности. Но, возможно в силу недостаточной информированности, с большим трудом представляем себе специалиста, получающего удовлетворение от попытки поиска причины снижения показателя путем сопоставления тысяч разнообразных статистических данных. В более отчаянном положении находился, с нашей точки зрения, только Сизиф. Живучесть традиции связана, вероятно, с тем, что цифры из статистических сборников можно в широких пределах править и трактовать.

Как в свое время высказывался Великий кормчий (смотри соответствующие цитатники, выпускавшиеся в КНР в шестидесятых годах прошлого века): «Критиковать все мы мастера». Не останавливаясь на ключевом вопросе русской интеллигенции: «Кто виноват?», перейдем сразу к ответам на два следующих: «Что делать?» и «С чего начать?».

Ответы могут быть получены путем обычных логических рассуждений (то есть без использования элементов камлания), если в качестве базовых (концептуальных) положений подхода рассматривать следующие:

1. Для анализа и подготовки проектов управленческих решений должны использоваться только те данные, которые порождаются непосредственно в процессе реализации уставных задач ЛПУ (например, при предоставлении медицинских услуг), или формируются на их основе.

2. Для унификации технологии информационного взаимодействия и сбора данных, необходимых структурам управления, должно быть разработано и утверждено Положение, регламентирующее:

2.1. Минимально допустимый набор данных, вносимых в локальные медицинские информационные системы (МИС) ЛПУ в процессе их эксплуатации, и структуру информационных связей между ними;

2.2. Обязательность наличия темпоральности данных в рамках любой локальной МИС ЛПУ, находящейся в эксплуатации. Каждый из фиксируемых в информационных системах процессов, событий, действующих положений и т.п. должны быть связаны со временем их начала и завершения;

2.3. Структуру данных, передаваемых из ЛПУ в органы территориального управления, и порядок их подготовки. При этом речь идет не о статистических сводках, а о первичной информации;

2.4. Отсутствие в передаваемых органам управления пакетах данных реквизитов, позволяющих однозначно связать сведения с конкретным физическим лицом. Для подготовки управленческих решений не нужны конкретные фамилии, номера страховых полисов, номера квартир, или даты рождения. Вполне достаточно знать улицу, или район города, страховщика, пол и возраст пациента;

2.5. Сроки внедрения и ввода в промышленную эксплуатацию локальных МИС для каждого ЛПУ.

3. Для обеспечения возможности формирования на уровне региональных органов управления массивов совместно обрабатываемых данных необходимо:

3.1. Подготовить регламенты и методики синхронизации и актуализации данных, хранящихся во взаимодействующих информационных системах;

3.2. Отработать технологию выявления дублирующих друг друга записей в процессе формирования сводных массивов данных.

4. Контроль для вновь внедряемых (эксплуатируемых в настоящее время) МИС возможности:

4.1. Подготавливать и передавать по внешним запросам сведения о пациентах с учетом согласованных (установленных) объемов, структур данных и информационных ограничений;

4.2. Расширять базовый состав хранящихся в МИС данных (понятий, реквизитов) до совокупности, обеспечивающей возможность решения дополнительных информационных задач, возникающих в процессе развития заинтересованности органов управления в информационном потенциале региона;

4.3. Перевода баз (хранилищ) данных на использование унифицированных словарей, справочников и классификаторов.

При отсутствии инструментов и ресурсов для проведения необходимой модернизации эксплуатируемых МИС должны быть предложены варианты перехода на более современные информационные продукты, поддерживающие задачи их дальнейшего развития и модернизации.

5. Отказ от формирования «стандартной» статистической отчетности на уровне ЛПУ. Все необходимые для разработки произвольных аналитических запросов и для подготовки проектов управленческих решений сведения (фрагменты первичных информационных массивов, поставляемые ЛПУ), соответствующие инструменты и технологии должны находиться в распоряжении профильных специалистов органов регионального управления (Министерства). Аналитические возможности локальных МИС должны использоваться исключительно с целью удовлетворения информационных потребностей конкретных ЛПУ. Сюда, в частности, можно отнести: внутреннюю отчетность, мониторинг запасов, электронный документооборот, подготовку справок по запросам внешних организаций (ЛПУ, МСЭ, ЗАГС, Органы СЗН…) и пр.

6. Решению о согласованном изменении (расширении) состава понятий (реквизитов), используемых территориальными ЛПУ в своих МИС, в обязательном порядке должна предшествовать последовательность действий:

6.1. Выбор новой задачи или реквизита, связанных с управлением или мониторированием деятельности подведомственных организаций;

6.2. Анализ и утверждение показателей, обеспечивающих решение рассматриваемой задачи. При этом должны быть подготовлены ответы на вопросы:

6.2.1. Чего мы хотим добиться в результате (вид и предпочтительное значение «функции цели»)?

6.2.2. Что представляет собой методика определения степени приближения системы к ожидаемому результату (критерии, оценка динамики приближения, факт достижения приемлемого результата…)?

6.2.3. Что необходимо делать, если в результате реализации подготовленного управленческого решения значение контролируемых параметров …?

6.3. Определение состава данных и методов их обработки (способов использования), на основе которых могут быть получены значения необходимых показателей. Какими структурами и в рамках каких процессов эти данные должны порождаться? Какие значения эти данные могут принимать и каким «форматам» должны соответствовать?

Любые органы территориального (ведомственного) управления прекрасно осведомлены о том, что изменение структуры отчетности является одним из наиболее действенных механизмов управления. Подведомственные организации очень чутко реагируют на показатели, влияющие на их «рейтинг». Появление в составе статистических данных графы, отражающей количество «не использованных за отчетный период» больничных коек, немедленно приведет к тому, что число потенциальных койко-мест сократится, либо на них поместят «условно больных» пациентов.

Отсюда можно сделать вывод, что если органы управления действительно хотят Управлять, они, как минимум, должны:

1. Пользоваться объективной информацией, на которой не отразилась попытка «подыграть» желаниям руководителя. То есть, для анализа состояния системы и подготовки управленческих решений необходимо пользоваться первичными данными, используемыми ЛПУ для решения текущих задач, а не для отчетности.

2. Качество наполнения данными и инструментальные возможности информационных систем органов управления должны поддерживать задачи самостоятельной подготовки и обработки любых статистических (поисковых, аналитических) запросов, связанных с проработкой, как стратегических, так и тактических управленческих решений.

3. Поступающая в органы управления информация должна обновляться регулярно с периодичностью, обеспечивающей своевременную реакцию региональных структур на нештатные ситуации в отрасли (эпидемии, дефицит лекарственных средств, очередь на операции, стоимость медицинских услуг, недогрузка специалистов и пр.).

4. В информационной системе должны использоваться «реперы» для основных показателей мониторирования. Текущие значения указанных показателей должны отслеживаться автоматически с периодичностью актуализации данных. Отклонение значения показателя от «репера» на заранее определенную величину должно порождать сигнал, требующий углубленного рассмотрения ситуации. Лучше, если решение с вариантами устранения негативных последствий события будет предложено непосредственно после его возникновения, чем после обработки данных годовых отчетов.

В завершение хотим еще раз подчеркнуть, что Информация, накапливаемая ЛПУ в процессе своей деятельности, должна активно и целенаправленно превращаться из инструмента констатации и «удовлетворения любознательности» в инструмент исследования и реального управления. Она, наконец, и на практике должна стать эффективным фактором активизации социальных преобразований.

(«СП.АРМ», Санкт-Петербург)

Приняв решение о приобретении медицинской информационной системы (МИС) потенциальный пользователь должен, прежде всего, сформировать четкое представление о том, в каких задачах он собирается ее использовать. Выбирая продукт необходимо, как минимум, сопоставить его возможности со своими пожеланиями. Вполне может оказаться, что для удовлетворения всех запросов Заказчика, учитывающих «уникальность» конкретного ЛПУ, необходима самостоятельная разработка.

Необходимо, однако, всегда принимать во внимание, что стоимость «персональной» разработки может в несколько раз(!) превысить цену готового к внедрению программного обеспечения (ПО). Кроме того, существует риск получения, в итоге, отрицательного результата. Наконец, процесс начала промышленной эксплуатации будет перенесен, в лучшем случае, на полтора – два года. В отличие от этого, качественные информационные системы медицинского направления, предлагаемые в настоящее время на рынке программных продуктов, обладают широким спектром настроек. С их помощью обеспечивается возможность адаптации конкретного приложения практически ко всем особенностям процесса оказания медицинской помощи.

После того, как Заказчик сформулирует свои пожелания, он должен их доходчиво довести до поставщика (разработчика) ПО. После чего рекомендуется убедиться, что все понято правильно и что полное взаимопонимание достигнуто.

Существующая практика свидетельствует, к сожалению, о том, что потенциальный пользователь далеко не всегда сам понимает, что же он хочет получить в результате. Как следствие, он начинает ориентироваться на видение и изложение ситуации поставщиком. При этом нередко смысл формулировок отдельных «пожеланий» сторон Заказчиком и Разработчиком воспринимается по-разному и это становится первопричиной последующих «недоразумений».

Если, все же, взаимопонимания удалось достичь, существуют следующие принципиальные варианты развития событий:

1. Функционал программного обеспечения полностью удовлетворяет Заказчика и он готов сразу подписать контракт на поставку. Данная ситуация возникает крайне редко. Заказчик, при этом, или не во всем разобрался, или не задумывается о перспективах развития своей организации.

2. Ознакомившись с возможностями продукта, заказчик готов отказаться от используемой им технологии оказания медицинских услуг и перейти на вариант методики, заложенной в качестве основы эффективного функционирования информационной системы в процессе ее проектирования. Этот случай на практике встречается также крайне редко, хотя с точки зрения стандартизации он не так уж и плох. Данный вариант соответствует, так называемым, «коробочным» (Case) программным продуктам. Девизом их продвижения на рынке является – «установи и работай»! (Авторам, правда, случаи успешной эксплуатации пока неизвестны).

3. Адаптационные возможности продукта обеспечивают его доведения до состояния, удовлетворяющего Заказчика. На настоящий момент предлагается рассматривать данный вариант в качестве основного при внедрении современных информационных систем промышленного типа.

4. Система, по заверениям Продавца, может быть доведена до уровня, полностью удовлетворяющего пожеланиям Заказчика, после «незначительной» доработки. На практике этот вариант встречается чаще других. Потребителю, однако, необходимо учитывать ряд возможных «осложнений». К ним, в частности, относятся случаи, когда архитектура системы не поддерживает возможности подключения дополнительных задач, когда СУБД, использованная при разработке приложения, имеет ограничения в части масштабирования, когда организация-Поставщик не является разработчиком ПО или когда система принципиально не допускает развития (внесения каких-либо изменений).

5. Описанный потенциальным заказчиком (и, якобы, крайне необходимый ему в работе) функционал, даже с условием привлечения к работе самых профессиональных постановщиков и программистов, быть реализованным в настоящее время не может в принципе, или может быть реализован за период, сопоставимый со сроком жизни версии продукта (3 – 5 лет).

Мы посчитали целесообразным остановить внимание потенциальных пользователей МИС на таблице, фрагмент которой приведен ниже. Ознакомление с ней могло бы облегчить задачу Заказчика в части формулирования требований к возможностям информационной системы и, одновременно, обеспечить лучшее взаимопонимание между ним и разработчиком (поставщиком) ПО. Указанная таблица выделяет основные направления, обеспечивающие функционирование лечебного учреждения. Каждое из направлений может быть связано со специфическими информационными задачами (формулируются Заказчиком) и с возможностями МИС по их поддержке (ответ Разработчика).

Таким образом, Заказчик получает возможность уточнять и конкретизировать свои пожелания с учетом уже реализованных задач, или возможности их реализации. В то же время, «примечания Разработчика» могут предотвратить появление «Маниловских идей», связанных, например, с желанием перевести больницу в автоматический режим работы без участия человека. В последнем случае взаимоотношения Заказчика и Разработчика рискуют превратиться в чреду взаимных претензий и завершиться с чувством глубокой обиды и неудовлетворенности, как с одной, так и с другой стороны.

Прежде чем перейти к рассмотрению примера заполнения «Таблицы», хотелось бы остановиться на концепции внедрения и эксплуатации МИС. В представлении большинства разработчиков основной целью ввода компьютерной сетевой информационной системы в эксплуатацию является комплексная поддержка задач по предоставлению медицинских услуг. Следовательно, к базовым функциям системы необходимо относить:

1. Всесторонняя информационная поддержка специалистов, непосредственно оказывающих медицинские услуги населению. При этом должно обеспечиваться предоставление всей необходимой при приеме пациента информации и «удаление» всего «информационного мусора», отвлекающего внимание врача.

2. Наведение порядка в регистрации и приеме граждан. При этом должно гарантироваться отсутствие необходимости дублирования уже введенной ранее информации, предоставление необходимых услуг специалистами, категория которых соответствует запросам пациента. Услуги должны предоставляться в согласованное время, с необходимым качеством и при наличии предусмотренных ресурсов (оборудование, койки, медикаменты, приборы, расходные материалы, комплектующие…). Все составляющие процесса должны обеспечивать возможность контроля и учета.

3. Электронный документооборот в рамках лечебного процесса.

4. Стандартизацию задач обследования и выбора варианта лечения (использование принятых в ЛПУ лечебных стандартов) в соответствии с установленным диагнозом и нозологической формой проявления заболевания.

5. Алгоритмизацию задач корректного определения стоимости предоставленных пациенту услуг, с учетом всех влияющих на нее (стоимость) составляющих.

6. Перевода в «фоновый режим» задач подготовки установленной периодической статистической отчетности.

7. Автоматизацию процесса информационного взаимодействия со страховщиками (ОМС, ДМС) в рамках задач оплаты предоставленных пациенту услуг.

8. Эффективный информационный обмен с внешними по отношению к ЛПУ клиническими лабораториями, диагностическими центрами и другими организациями системы здравоохранения.

В качестве «побочных», но не менее важных для ЛПУ направлений использования порождаемых системой информационных ресурсов, могут рассматриваться:

1. Складской учет медикаментов, расходных материалов, перевязочных средств и пр., используемых в лечебном процессе, их списание в привязке к конкретным медицинским услугам. Оценка имеющихся и необходимых «запасов».

2. Управление «Столовой» (учет продуктов, составление меню, организация диетического питания и пр.).

3. Учет реальной загрузки специалистов, коек и оборудования.

4. Оценка экономической эффективности предоставления тех или иных видов медицинских услуг. Сопоставление имеющихся «мощностей» клиники с востребованностью медицинских услуг.

5. Оценка эффективности работы структурных подразделений клиники.

6. Предоставление необходимой полной актуальной и достоверной информации в региональные органы управления системой здравоохранения. Предоставляемые сведения должны обеспечивать возможность подготовки аналитических справок по:

a. Структуре обращений за медицинской помощью с учетом: профиля клиник, их территориальной привязки, перечня предоставляемых услуг, сезонных зависимостей, социально-демографических групп пациентов и т.п.

b. Соотношению удовлетворенного и неудовлетворенного спроса на медицинские услуги с выделением вероятных причин проявления негативных тенденций.

c. Оценке эффективности работы различных ЛПУ исходя из данных мониторинга их деятельности.

d. Оценке достаточности региональных ресурсов системы здравоохранения (сеть, персонал, профили ЛПУ, оборудование и т.д.) для удовлетворения запросов населения и пр.

7. Эффективное информационное взаимодействие со структурами другой ведомственной принадлежности (МСЭ, СЗН, ПФ РФ, Фонд социального страхования и т.д.).

Информационная поддержка МИС не распространяется, как правило, на такие направления, как:

1. Бухгалтерский учет и отчетность.

2. Кадровый учет в рамках начисления заработной платы, учета производственной дисциплины, расчета продолжительности отпусков и т.п.

3. Административный документооборот: переписка, внутренние приказы и распоряжения, внешние договора и пр.

4. Хозяйственная деятельность ЛПУ вне рамок лечебного процесса (обслуживание оборудования и транспортных средств, уборка и ремонт помещений, приобретение, учет и списание хозяйственного инвентаря и т.п.).

Тем не менее, для обеспечения эффективности решения связанных с перечисленными направлениями задач поддерживается процесс автоматизированного обмена данными с соответствующими специализированными информационными продуктами. Например, при использовании организацией бухгалтерского пакета «Парус», активно используется перенос данных в МИС по штатным единицам, а обратно – о реестрах предоставленных услуг с их стоимостью.

Исходя из возможностей МИС по повышению уровня и качества информационной поддержки перечисленных направлений, не вызывает удивления факт существенного повышения качества оказания лечебными учреждениями профильных услуг. Это, прежде всего, связано с оптимизацией структуры сети, с перераспределением имеющихся мощностей в пользу более востребованных услуг, с рационализацией структуры и объемов «запасов» и, наконец, со стандартизацией и универсализацией подходов к процессу оказания услуг.

Что касается собственно «Tаблицы», связывающей задачи ЛПУ с возможностью их информационной поддержки со стороны МИС, состав ее «полей» интересует нас в следующем наборе: «Общее направление работ ЛПУ» → «Составляющие его задачи» (верхний уровень детализации) → «Факт возможности их информационной поддержки на базе ресурсов МИС» → «Альтернативные варианты решения рассматриваемой задачи». Приведенный пример фрагмента такой таблицы, в которой интересующие Заказчика задачи должны сочетаться с комментариями Разработчика, относится функционалу одной из современных МИС, к продукту компании «СП.АРМ», Санкт-Петербург (МИС «qMS»).

В.В. Пулит. «СП.АРМ» -Санкт-Петербург

Изначально информатизация здравоохранения ориентировалась на автоматизацию задач, решаемых отдельными врачами или, в лучшем случае, профильными кабинетами. Логика развития подобных проектов опиралась на представление о том, что в последующем их можно будет рассматривать в качестве подсистем расширенного программного продукта.

Надежды, к сожалению, не оправдались. Отсутствие единой концепции и стандартов проектирования МИС (медицинских информационных систем) привело к тому, что оказалось гораздо проще (и экономически целесообразнее!) отказываться от используемых «локальных» разработок в пользу более совершенных. Дешевле было приобрести новую и сравнительно недорогую информационную систему и постараться внести в нее уже накопленные данные, чем пытаться объединять ресурсы баз данных, спроектированных для различной логики эксплуатации.

На начальных этапах это было вполне допустимо. Однако после того. Как системы информационной поддержки ЛПУ стали ориентироваться на комплексные подходы, ситуация резко изменилась. Сегодня переход на новую информационную систему зачастую равносилен радикальному пересмотру методик оказания медицинских услуг или созданию новой организационной структуры клиники. То есть, «старые» МИС начинают тормозить развитие, а их замена равносильна полной остановке процесса оказания услуг.

В то же время, в организациях уже накоплены огромные массивы данных, хранящихся в электронном виде и допускающих автоматизированную обработку. На этом фоне совершенно понятно желание управленцев использовать имеющийся информационный потенциал для адекватного анализа состояния отрасли и повышения качества подготовки управленческих решений.

На практике, однако, «радужные» перспективы значительно тускнеют. Процесс натыкается на «подводные камни» несовпадения, как по составу, так и по форматам и качеству тех совпадающих по смыслу данных, которые используют различные организации. Кроме того, данные каждого отдельного ЛПУ требуют актуализации и периодической синхронизации с внешними информационными массивами. Наконец оказывается, что решение указанных проблем на основе программного обеспечения, которое не было ориентировано на подобные задачи, занятие малоперспективное и неблагодарное.

За неимением лучших решений, многие региональные управленческие структуры пошли по пути сбора данных, необходимых для статистики, в виде таблиц (например, Excel), заполняемых клавиатурным вводом. В этом случае, однако, какой бы «автоматизированной» не оказывалась их последующая обработка, совершенно очевидно, что существует высокая вероятность того, что в итоговые результаты случайно, или преднамеренно могут проникнуть искаженные сведения. Ценность итогового документа, естественно, снижается.

В итоге, в настоящее время ощущается серьезный недостаток в информационных продуктах комплексной поддержки задач, решаемых на региональном уровне. Особенно остро это проявляется в областях, где пересекаются интересы лечебно-профилактических учреждений и органов регионального управления. Проблема усугубляется и тем, что большинство эксплуатируемых в настоящее время МИС ориентированы исключительно на обеспечение внутренних потребностей организации, а не на поддержку региональных управленческих решений.

Для выработки подхода к оценке приобретаемого информационного продукта будем исходить из того, что использование информационных ресурсов подведомственных организаций в задачах территориального управления требует, помимо всего прочего:

1. Наличия механизмов, методик и регламентов синхронизации и обобщения данных, поступающих из разных источников.

2. Накопления и хранения во всех первичных информационных системах структуры данных, позволяющих проводить, как слияние соответствующих массивов, так и получение на основе их анализа значений необходимых показателей. При этом необходимо учитывать, что состав показателей со временем может меняться.

3. Наличия методик оценки эффективности и результативности функционирования системы и связанных с указанными методиками критериев.

4. Перехода от «сравнения» совпадающих по смыслу показателей, полученных за предыдущий и текущий периоды, к анализу динамики и тенденций их изменения.

5. Использования методов выявления взаимного влияния (связи) между рассматриваемыми показателями и зависимости рассматриваемых показателей от реализованных управленческих решений.

Можно, следовательно, предположить, что перспективными для ЛПУ и региональных систем здравоохранения в целом станут те информационные системы, которые не только обеспечивают комплексную поддержку задач конкретных специалистов, но и позволяют использовать свои информационные ресурсы для подготовки управленческих решений. Выбор того или иного программного продукта должен быть обоснован наличием положительных оценок по следующим критериям:

1. Комплексность информационной поддержки задач, связанных с деятельностью организации. Этот пункт не следует понимать, как необходимость замены множества специализированных программных продуктов на единственный. Имеется в виду, что порождаемые одной программой данные, если они должны использоваться другим приложением, должны переноситься туда без участия оператора в автоматическом режиме.

2. Минимизация клавиатурного ввода данных в систему в процессе общения с пациентом или при предоставлении ему медицинских услуг. Исключение, по возможности, внесения данных в систему вне рамок приема пациентов или во внерабочее время.

3. Наличие в системе всех необходимых специалистам справочников с возможностью их расширения (пополнения) и с учетом удобства использования.

4. Преимущественное использование технологии «Work Flow», при которой последовательность ввода/получения данных соответствует логике реально протекающего лечебного процесса.

5. Отсутствие необходимости дублирования ввода в систему новых данных, которые используются специалистами организации для решения возложенных на них задач. При этом все данные (естественно, с учетом прав доступа специалистов) должны предоставляться заинтересованным в их использовании сотрудникам с момента занесения информации в систему.

6. Однажды занесенная в систему информация не может быть безвозвратно уничтожена. Все случаи ее корректировки должны протоколироваться и однозначно связываться с конкретным исполнителем.

7. В системе не должно содержаться данных, не связанных с информационной поддержкой уставных задач организации, или порождаемых вне режима профессиональной деятельности (вне рабочего процесса).

8. Система должна иметь инструменты и методики настройки на работу в рамках технологического процесса, используемого в конкретной организации.

9. Все вносимые в систему данные должны однозначно идентифицироваться в привязке к конкретным задачам и информационным объектам (услуги пациенту, списание препаратов по накладной, выставление счетов страховой организации с перечислением конкретных предоставленных услуг и т.д.).

10. Совокупность хранящихся в информационных массивах данных должна обеспечивать возможность обработки любых аналитических запросов, связанных с задачами управления. При этом должна гарантироваться возможность расширения, при необходимости, совокупности реквизитов (хранимых понятий) без ущерба для эффективности эксплуатации системы.

11. Крайне желательно наличие в информационной системе встроенного аналитического инструментария, позволяющего самостоятельно подготавливать и обрабатывать большинство из спонтанно возникающих (нестандартных) поисковых, статистических или аналитических запросов. В то же время, должны быть доступны механизмы перевода подготовленных запросов в каталогизированный (хранимый в «библиотеке») вариант.

12. Присутствие в системе методик и механизмов актуализации данных и их синхронизации с внешними информационными массивами.

13. Наличие библиотеки форм стандартной статистической отчетности и инструментов для их корректировки. Указанные формы должны заполняться значениями в автоматизированном режиме и, при этом, с использованием только тех данных, которые были порождены в процессе уставной деятельности организации. Категорически недопустимо заполнение отчетных форм клавиатурным вводом. При этом, в задачу специалиста должны входить лишь операции определения периода анализа и уточнения объекта (структурного подразделения или подразделений), на базе которого готовится отчетность.

14. Возможность автоматизированной выгрузки и передачи любой совокупности данных (по запросам вышестоящих организаций) и, при этом, в предварительно согласованных форматах. В случаях использования указанных данных для самостоятельной подготовки статистических (аналитических) справок силами сотрудников аналитических отделов органов управления, должны быть предусмотрены механизмы, обеспечивающие исключение из передаваемых массивов сведений о пациентах, допускающих однозначную идентификацию последних.

15. Возможность корректной интеграции в систему данных, связанных с зарегистрированными в ЛПУ пациентами и поступающих из внешних организационных структур (лабораторные анализы, результаты освидетельствования, услуги специализированных ЛПУ, отоваренные рецепты и пр.).

Кроме автоматизации ряда задач, связанных с работой медицинского персонала, система изначально (в варианте базовой поставки) должна, как на уровне ЛПУ, так и региона в целом, поддерживать такие аналитические запросы, как:

1. Исследование динамики спроса на медицинские услуги.

2. Сопоставление удовлетворенного и неудовлетворенного спроса (желательно, с выяснением причин отказа от предоставления необходимых услуг).

3. Учет количества, качества и результативности предоставления услуг в рамках лечебного процесса.

4. Загрузка и эффективность использования имеющихся ресурсов.

5. Финансовая эффективность предоставления услуг, определение их реальной себестоимости, прибыльность и т.п.

Считаем необходимым отметить в заключение, что согласование и утверждение на региональном (федеральном) уровне предлагаемого подхода к оценке качества приобретаемого (или уже эксплуатируемого) программного обеспечения позволило бы:

1. Унифицировать процессы и повысить качество проектирования МИС.

2. Модернизировать существующие программные продукты, используемые для информационной поддержки организаций здравоохранения, доводя их до уровня эффективной эксплуатации в рамках единого информационного пространства региона.

3. Существенно повысить эффективность использования территориальных ресурсов ( в том числе, информационных).

4. Существенно сократить сроки и повысить качество подготовки управленческих решений, связанных с планированием развития потенциала системы здравоохранения и прогнозированием тенденций спроса на медицинские услуги.

5. Снизить объемы финансирования и сократить сроки ввода в промышленную эксплуатацию МИС в рамках новых информационных проектов (снижение уровня протекционизма, использование проверенных на практике решений, внедрение модернизируемых систем и т.д.).

К сожалению, на сегодняшний день лишь незначительная часть имеющихся на рынке программного обеспечения МИС в полной мере (или, хотя бы, по большинству позиций) удовлетворяют перечисленным критериям.

Однако альтернативы предлагаемому подходу просто не существует. Если мы хотим реально проводить информатизацию отрасли, нам с неизбежностью придется двигаться в этом направлении. Варианты и темп продвижения зависят лишь от того, выбираем ли мы этот путь сознательно, или ждем, пока нас вытолкнет на него процесс исправления сделанных, предварительно, ошибок.

В.В. Пулит. «СП.АРМ» -Санкт-Петербург

Любая информационная система решает, по существу, три равные по значимости задачи:

1. Информационная поддержка работы специалистов в логике используемых ими методик и бизнес-процессов.

2. Обмен данными в рамках совместно решаемых задач.

3. Мониторинг состояния организации, формирование внутренней и стандартной (внешней) отчетности, информационная поддержка управленческих решений.

Основным фактором, определяющим эффективность перехода на использование в работе ЛПУ современных информационных технологий, является представление пользователей о том, что изменение уровня информационного потенциала клиники с неизбежностью должно отразиться на изменении подходов, используемых в своей работе структурными подразделениями организации. Чем более взвешенно, сознательно и целенаправленно будут проводиться указанные изменения, тем больший положительный эффект будет достигнут в результате.

Нередко с переходным периодом внедрения новых информационных систем связаны две ошибки пользователей. Их можно, условно, обозначить, как стремления:

§ «Продолжать развитие, ничего не меняя»;

§ «Узнать здесь и сейчас все обо всем».

Как первое, так и второе желание по существу лишены смысла. В первом случае в процессе эксплуатации информационной системы пользователи используют лишь ничтожно малую часть ее возможностей. Специалисты просто переносят привычные технологические приемы в «новые декорации». Они продолжают активно пользоваться «шариковой ручкой», таскать бумаги из кабинета в кабинет, заполнять невероятно сложные по структуре бланки, содержание которых, порой, не поддается логическому осмыслению и т.д. К тому же, попытки внести коррективы в «неправильные» данные, формируемые системой, порождают накладки с расписанием, что нервирует пациентов, и прочее, и прочее, и прочее…

В то же время, вполне допустимый (возможный) отказ от «бумажного» документооборота внутри организации без дополнительных затрат способен на 20 – 30 процентов повысить производительность труда. В самом деле, зачем тратить время на подготовку и распечатку десятков экземпляров ежедневных отчетов, когда аналогичную, по сути, операцию (и без усилий!) может провести любой, для кого соответствующие данные представляют интерес? Зачем «врачебным почерком» делать записи в рецептах и истории болезни, если вся информация и так хранится в системе и в любой момент может быть разборчиво распечатана или выведена на экран монитора? В любой момент она доступна для любого специалиста, обладающего, естественно, необходимыми правами доступа. И, кстати, познакомиться с содержанием печатного документа, как правило, бывает гораздо проще, чем получить доступ к документу, хранящемуся в электронном виде.

Второй из обозначенных выше «перегибов» может привести к еще более плачевным результатам. Эйфория от информационного изобилия в сочетании с «болезнью статистиков» формирует весьма взрывоопасную смесь. В недавнем прошлом создавалось, временами, впечатление, что в задачи специалистов из статистических отделов министерств входит, в основном, разработка все новых и новых форм отчетности. При этом чем «запутаннее» и сложнее для заполнения они получаются, тем профессиональнее считаются разработчики. Министерства, видимо, совершенно не интересовали проблемы тех, кто отчеты формирует и тех, кто, в дальнейшем, будет ими пользоваться в своей работе.

Времена изменились, но болезнь оказалась заразной. Получив в свое распоряжение ресурсы современных информационных систем (ИС), «отчетопроектированием» занялись и управленческие структуры уровня ЛПУ. Основным отличием процесса в этом случае является использование для удовлетворения административного азарта управленца бюджета собственной организации, в то время, как «полет фантазии» коллег министерского уровня ограничивался только объемом федерального бюджета.

К большому сожалению «местные горе статистики» в стремлении удовлетворить собственное любопытство упускают из рассмотрения четыре основополагающих подхода к отчетности:

1. Чтобы получить данные по тому или иному аналитическому срезу вся необходимая для этого информация должна уже находиться в системе. Невозможно подготовить отчет на основе сведений, которые только предстоит собрать.

2. Прежде, чем требовать от исполнителей разработки той или иной аналитической справки или отчета, необходимо прояснить для себя следующие вопросы:

a. Как и кем необходимая для справки информация порождается, как хранится, как обеспечивается ее достоверность, полнота и актуальность?

b. Если при подготовке отчета используются данные из различных источников, возможно ли обеспечить их интеграцию, синхронизацию и совместную обработку?

c. В какой реально необходимой структуре и в каких форматах данные должны быть предоставлены конечному «потребителю» для их «комфортного» восприятия и использования?

d. Кем, в каких задачах и как часто эта информация будет использоваться? Полезно, также, предложить методику использования данных отчета (справки) в рамках подготовки того или иного управленческого решения по схеме: «Если, то…».

3. Чем сложнее по структуре и информационным зависимостям отчетная форма, тем больше трудозатрат связано с ее подготовкой. А, как известно, «бесплатный сыр бывает только в мышеловках».

4. И, наконец, затраты на подготовку отчетной формы должны быть заведомо ниже, чем выгода (прибыль) от использования ее результатов.

Авторы, конечно, далеки от желания организовать бессмысленный в современных условиях «крестовый поход» против ветряных мельниц стандартной отчетности, хотя и не исключают возможной полезности этого предприятия. То, что утверждено на уровне министерства придется выполнять, по крайней мере, в ближайшей перспективе. Но поощрять подобные тенденции на уровне ЛПУ принципиально ошибочно! Желание администрации формировать избыточную по содержанию отчетность необходимо пресекать в корне.

Ниже предлагается подход, основанный на анализе богатого практического опыта разработки и внедрения современных информационных систем в организациях здравоохранения, медико-социальной экспертизы и социальной защиты населения.

Вынося за рамки темы рассмотрения вопросы, связанные с информационной поддержкой уставных задач организации и конкретных специалистов, непосредственно работающих с населением (в этой области консенсус между разработчиками и заказчиками, в целом, уже достигнут), остановимся на внутреннем документообороте и отчетности. В качестве отправной точки используем постулат, суть которого заключается в том, что данные отчетности должны использоваться исключительно для АНАЛИЗА результатов работы организации (системы), ориентированного на решение задач:

1. Повышения качества оказания услуг и удовлетворения существующего (прогнозируемого) спроса.

2. Повышения результативности работы организации.

3. Повышения эффективности использования доступных ресурсов.

4. Повышения эффективности планирования развития организации и выявления возникающих тенденций спроса на услуги.

Исключение могут составлять только отчеты, спускаемые в организации руководящими структурами. Во всех остальных случаях, если проектируемый (планируемый к использованию) отчет не решает ни одну из перечисленных задач, он разрабатываться не должен. Аналогичный вывод должен соответствовать и случаям, когда связь отчета с указанными проблемными областями, вроде бы, прослеживается, но полностью отсутствуют представления о методике практического использования получаемых результатов при подготовке управленческих решений.

Исходя из вышеизложенного, уже на этапе разработки и согласования ТЗ на поставку и ввод в эксплуатацию информационной системы должна претворяться в жизнь идеология, связанная с проектированием структуры внутреннего документооборота, адаптированной к новым информационным возможностям организации:

1. На этапе предпроектного обследования организации Заказчика целесообразно провести анкетирование, целью которого является определение структуры используемого («бумажного») документооборота. При этом проясняются вопросы:

a. Кем и в каких процессах информация порождается (или преобразуется)?

b. Куда она передается и как там используется (обрабатывается, трансформируется)?

c. В каких случаях и как полученная информация влияет на изменение действий специалистов или подразделений?

Если у каких-то подразделений в ответах на вопросы пунктов «b» и «c» будут стоять «прочерки», процесс передачи им информации смысла не имеет. Если же «прочерк» будет стоять и в ответе на пункт «a», указанное структурное подразделение без каких-либо последствий для работы организации может быть упразднено из штатного расписания.

2. В структуре существующего документооборота необходимо выделить следующие группы:

a. Документы строгой отчетности, скрепляемые печатью организации и передаваемые в архив (пересылаемые во внешние организации) для учета и хранения в виде «стандартных» бланков.

b. Документы (массивы данных), используемые специалистами в текущих задачах, форма и структура которых внешними распоряжениями не регламентирована.

c. Документы, используемые для мониторинга текущего состояния организации:

§ Запасы

§ Свободные «мощности» и пр.

d. Документы (данные), необходимые для планирования и подготовки управленческих решений:

§ Динамика обращений по услугам

§ Эффективность работы подразделений и специалистов

§ Динамика изменения показателей работы организации

§ Тенденции спроса

§ Динамика соотношений спроса и предложения

§ Эффективность загрузки ресурсов и т.д.

3. На основе полученных результатов необходимо дать предложения по возможности (целесообразности) изменения существующих внутренних документов по форме или по структуре (содержанию). Кроме того, необходимо проанализировать возможность принципиального исключения части из них из документооборота. В результате, должны появиться предложения по:

a. Замене «бумажных» носителей электронными;

b. Формированию (по мере необходимости) печатных копий документов или их экранных отображений самими специалистами;

c. Возможности приведения сложных по структуре документов к вариантам «таблиц», формируемых информационной системой «по умолчанию» и без снижения уровня их информативности;

d. Удалению из используемых таблиц вспомогательных и промежуточных данных, используемых пользователями для контроля актуальности и достоверности записей. Подобные задачи (и гораздо эффективнее!) можно решать программным путем.

e. Изменению структуры документооборота за счет упразднения рутинных операций, допускающих алгоритмизацию и автоматическую обработку.

4. Исходя из новых информационных возможностей, целесообразно провести пересмотр задач, решаемых структурными подразделениями и касающихся вопросов порождения (занесения в систему), обработки, передачи и использования данных.

5. Обсудить с Заказчиком и совместно подготовить предложения по изменению штатных обязанностей сотрудников в части их участия в формировании и использовании информационного потенциала организации.

В результате, по итогам предпроектного обследования должна быть уточнена и согласована с Заказчиком структура внутреннего документооборота, наиболее полно учитывающая качественное повышение уровня информатизации. Кроме того, должен быть согласован и утвержден перечень и вид выходных печатных форм, входящих в пакет базовой поставки. В случае, если контрактом проведения предпроектного обследования не планировалось, перечисленные задачи должны быть реализованы на этапе опытной эксплуатации информационной системы.

При готовности сторон к компромиссу и обоснованным взаимным уступкам будет:

1. Достигнуто существенное сокращение времени, затрачиваемого на подготовку и обработку данных.

2. Обеспечено формирование инструментов динамического (в реальном масштабе времени!) мониторинга запасов и загрузки ресурсов организации.

3. Реализовано автоматическое отслеживание критических показателей работы организации (объем запасов, загрузка ресурсов, доступный бюджет, нормативы выработки и пр.).

4. Реализовано освобождение специалистов от выполнения не свойственных их должностям рутинных операций.

5. Организовано автоматическое (автоматизированное) формирование пакета документов стандартной отчетности.

6. Стимулировано более активное и сознательное использование данных аналитических справок (отчетов) при подготовке управленческих решений.

7. Повышена эффективность работы за счет использования аналитических (статистических) данных, ориентированных на поддержку конкретных задач, вместо их поиска (выделения, получения, вычисления…) в обобщенных таблицах статистической отчетности.

8. Создан механизм выявления закономерностей и внутренних связей между показателями деятельности организации, который позволяет повысить производительность за счет учета скрытых закономерностей в используемых методиках обслуживания.

В качестве своеобразного обобщения сказанному можно перечислить ряд вопросов (последовательных шагов), решение (реализация) которых обеспечивает разработчику возможность сформировать более ли менее ясное представление о том, чего же от него «хочет» Заказчик.

Анализ со стороны Заказчика (стратегическая составляющая):

1. Формулировка Цели, достижению которой должен способствовать разрабатываемый Запрос.

2. Какие варианты организационных мероприятий могут способствовать достижению поставленной цели?

3. Какие из существующих «рычагов управления» могут реально влиять на проведение указанных мероприятий?

4. Какая информация должна иметься в распоряжении Администрации Заказчика для выработки эффективных управленческих решений в рамках достижения рассматриваемой Цели?

5. На основе обработки (анализа) каких данных может быть получена необходимая информация?

6. Какие алгоритмы обработки данных с точки зрения Заказчика целесообразно использовать для получения необходимой информации?

7. Какие возможности для изменения (фильтрации) исходной информации должны присутствовать в запросе?

8. Как предполагается использовать результаты обработки Запроса в процессе подготовки управленческого решения (как результат Запроса будет влиять на выбор варианта решения)?

Анализ со стороны Заказчика («тактическая» составляющая):

1. Как часто запрос будет использоваться (единственный раз, редко, периодически[1], постоянно, ежедневно, несколько раз в день)?

2. Каков минимальный промежуток времени от занесения в систему данных до обработки запроса?

3. Какие структуры (специалисты) будут заносить в систему исходные данные и какие структуры (специалисты) будут использовать результат обработки запроса?

4. В каких задачах (помимо достижения стратегической Цели) и кем могут использоваться результаты Запроса?

Анализ со стороны Разработчика:

1. Наличие в системе данных, необходимых для получения необходимой для управленческого решения информации.

2. Возможность их использования с учетом предлагаемых Заказчиком алгоритмов их обработки.

3. Варианты порождения и хранения данных, обеспечивающих возможность подготовки рассматриваемого Запроса (их соответствие реальной ситуации).

4. Предложение по вариантам корректировки методов работы организации[2], связанное с оптимизацией результатов обработки подготовленного Запроса.

Достижение соглашения между Заказчиком и Разработчиком по вопросам:

1. Возможности реализации «аналога» заказываемого Запроса, который может быть реализован на основе существующего состояния информационной системы (состав данных и их информационные связи). Согласование возможных «отступлений» от исходного варианта Запроса. Соглашение по стоимости и по срокам реализации варианта.

2. Необходимой корректировки процессов занесения данных в систему, обеспечивающих максимальное приближение к решению поставленной Заказчиком задачи без необходимости изменения существующих информационных связей системы. Согласование возможных «отступлений» от исходного варианта Запроса. Соглашение по стоимости и по срокам реализации варианта.

3. Необходимости совместной корректировки структуры информационных связей системы и технологии реализации организацией Заказчика ее уставных задач[3] для достижения результата, предусмотренного исходной постановкой Запроса. Соглашение по стоимости и по срокам реализации варианта.

4. Возможности реализации Запроса по предлагаемой постановке силами специалистов Заказчика (при консультационной поддержке со стороны Разработчика).

А.Н. Долженков, А.В. Мартынов, В.В. Пулит (АОЗТ «СП.АРМ», Санкт-Петербург)

За последние годы в высказывания представителей всех политических партий России прочно вошел термин «Информатизация». По сути, это правильно и своевременно. Без использования компьютерных информационных технологий сегодня уже невозможно представить себе развитие нашей цивилизации. Хотелось бы, правда, чтобы высказывания, содержащие такие понятия, как «база данных», «информационная поддержка» и т.п., использовались не только как аргументы в предвыборной компании. Они, видимо, должны иметь под собой и понятную всем основу для практического использования.

Сегодня под информационным обеспечением организаций здравоохранения в большинстве случаев подразумеваются задачи, связанные с четырьмя основными направлениями:

1. Повышение производительности труда специалистов, непосредственно работающих с обращениями граждан. Сюда можно отнести:

a. Регистрацию пациентов;

b. Занесение в систему сопутствующей информации, необходимой для принятия решения о выборе варианта лечения;

c. Использование необходимых в работе специалиста словарей, справочников и классификаторов, хранящихся в электронном виде и снабженных эффективной системой поиска;

d. Инструменты сортировки и поиска пациентов, объединения их в группы, формирования списков и т.д.

e. Автоматизация часто повторяющихся рутинных операций;

f. Использование контекста решаемых задач для оптимизации экранных форм отображения данных;

g. Использование шаблонов выходных печатных документов и прочее.

2. Использование информационной системы в качестве инструмента подготовки оперативных (тактических) управленческих решений. В эту группу задач входят:

a. Анализ загрузки имеющихся ресурсов (ежедневная, еженедельная, месячная и квартальная отчетность);

b. Сопоставление номенклатуры востребованных, предоставленных и имеющихся ресурсов;

c. Анализ состояния и динамика изменения запасов;

d. Доходность организации в разрезе подразделений и предоставляемых медицинских услуг;

e. Заполнение штатов и проверка соответствия квалификации сотрудников уровню решаемых ими задач;

f. Наличие очередей на предоставление медицинских услуг, в том числе с учетом специалистов;

g. Результативность предоставления медицинских услуг и т.д.

3. Поддержка эффективного информационного взаимодействия между родственными организациями и структурами различного ведомственного подчинения. В частности: при консультациях, при предоставлении результатов анализов и данных функциональной диагностики, в рамках реализации совместных социальных проектов, с целью расширения каналов по сбору необходимых в работе ЛПУ данных и т.п. Мы имеем в виду:

a. Использование инструментов синхронизации и актуализации данных, используемых различными лечебными учреждениями и другими организациями социальной сферы;

b. Возможности по обеспечению поддержки согласованных регламентов информационного обмена;

c. Унификацию структуры и форматов выгружаемых (передаваемых) во внешние информационные системы блоков данных;

d. Возможность реализации внешних подключений к ресурсам локальных информационных систем (информационных систем отдельных ЛПУ);

e. Унификация процедур проведения поисковых запросов на «распределенных» массивах данных и т.п.

4. Использование информационного потенциала, накапливаемого территориальными системами здравоохранения, для оценки текущего состояния в области оказания медицинских услуг населению, в процессе подготовке программ по модернизации сети ЛПУ и при решении вопросов, связанных со стратегическим планированием. В контексте этого направления можно рассматривать:

a. Возможность работы с генеральными информационными выборками, формируемых путем обобщения массивов данных, получаемых из различных источников;

b. Возможность для территориальных органов здравоохранения самостоятельно формировать произвольную отчетность при использовании актуальной и достоверной информации, порождаемой в процессе штатной эксплуатации локальных информационных систем ЛПУ;

c. Возможность работы не со статистически обработанной, а с исходной информацией, поступающей непосредственно из лечебных учреждений:

i. Выявление слабо формализуемых связей между совместно рассматриваемыми процессами;

ii. Реализация произвольных аналитических срезов на генеральных выборках первичной информации;

iii. Возможность анализа динамических изменений параметров системы с произвольной дискретностью и пр.

d. Возможность реализации долгосрочных проектов по разработке стандартных методик для оценки эффективности функционирования системы здравоохранения:

i. Контролируемые показатели;

ii. Критерии эффективности;

iii. Стандартные алгоритмы сопоставления и пр.

e. Возможность разработки и использования единых рейтинговых показателей, обеспечивающих сопоставление результативности работы ЛПУ различного профиля;

f. Возможность прямого сопоставления предлагаемых и востребованных медицинских услуг;

g. Возможность бюджетного планирования на основе анализа загруженности имеющихся мощностей и реальной эффективности фондоотдачи;

h. Возможность совершенствования законодательной базы, исходя из анализа причин появления «узких мест» в лечебных процессах;

i. Проектирование развития системы здравоохранения территории или ее структурных элементов на основе анализа:

i. Неудовлетворенного спроса;

ii. Тенденций и причин изменения спроса на те или иные медицинские услуги;

iii. Имеющихся ресурсов по финансированию проектов в области здравоохранения;

iv. Доступной для территориальных ЛПУ ресурсной базы;

v. Прогнозируемого «отклика» системы на ресурсные вложения и т.п.

В то же время, с нашей точки зрения настало время обозначить дополнительные направления возможного использования накопленного органами здравоохранения информационного потенциала. Сама возможность их возникновения и развития связана с внедрением и уже достаточно длительным периодом промышленного использованием современных информационных систем. Существует, правда, некоторая проблема. Она заключается в том, что многие такие направления все еще находятся вне поля зрения и области интересов Минсоцразвития и, тем более, администрации низовых ЛПУ. В качестве своей задачи мы рассматриваем привлечение внимания владельцев и пользователей МИС к возможности прямого или, хотя бы, опосредованного влияния формирующегося информационного потенциала на методики и технологии решения задач, стоящих перед системой здравоохранения.

Для демонстрации предлагаемой концепции авторы, естественно, выбрали наиболее близкое им направление – область оказания медицинских услуг населению. Не секрет, что большинство лечебно-профилактических учреждений, переходя на использование компьютерных информационных технологий, ориентируются, прежде всего, на вопросы повышения производительности труда. К этому направлению можно отнести: отказ от бумажного документооборота, упрощение процедур расчета стоимости и оплаты предоставленных услуг, унификацию процедур регистрации и записи пациентов к специалистам и многое другое.

Пока лишь немногие ЛПУ решаются и на следующий шаг по освоению формируемого их МИС информационного потенциала. Возможности медицинских информационных систем они начинают использоваться, как ресурсы межсистемного обмена данными и инструменты подготовки (поддержки) управленческих решений.

Существует, однако, и иные направления, которые пока еще не востребованы медицинским сообществом. К ним, например, относятся задачи использования в процессе обследования, диагностики и выбора методики лечения всех накопленных по пациентам данных. Применительно к конкретному человеку это позволит учитывать специфические и, нередко, уникальные особенности организма, проявляющиеся при лечении того или иного заболевания.

Аналогичные возможности существуют, конечно, и в случае использования «бумажного» документооборота. Однако, максимально возможный эффект ограничивается в этом случае учетом аллергических реакций больного на те или иные продукты питания или лекарственные препараты. В то же время, наличие всей информации по всем перенесенным человеком заболеваниям в сочетании с эффективными инструментами поиска и анализа позволяет радикально пересмотреть выбор варианта лечения. Из накопленных данных врач может не только вычленить потенциальные опасности, но и выбрать наиболее рациональные для конкретного пациента лечебные методики.

Такой же уровень работы с информацией невозможно обеспечить при традиционных методах заполнения истории болезни. Сотни тетрадных страниц, заполненных «врачебным почерком», не позволят даже самому добросовестному специалисту в процессе приема хотя бы бегло ознакомиться со всеми записями. Только его врачебный опыт, интуиция и «стандарты» могут помочь при диагностировании заболевания и выборе методики. В не очевидных случаях специалист вынужден назначать обследование «с нуля» и принимать решение, основываясь, чаще всего, на ограниченной выборке данных по анализам и на усредненных статистических показателях.

Даже в условиях стационара лечение начинается, как правило, с «чистого листа». Никто не будет тратить время на попытку ознакомления с документами, хранящимися в различных ЛПУ, которые пациент посещал в течение жизни. Иными словами, решение по выбору варианта лечения будет принято на основе анализа единственного среза данных, полученного в рамках ограниченного временного интервала.

В большинстве случаев этого оказывается достаточно. Однако, вполне представима ситуация, которая способна радикально повлиять, например, на решение хирурга. Можно, например, предположить, что у пациента в течение многих лет наблюдаются аналогичные сезонные изменения в результатах анализов. Не зная об этом и ориентируясь только на «здесь и сейчас» полученные данные, врач вполне может остановить свой выбор на малоэффективных, в данном случае, лечебных манипуляциях. Может, даже, оказаться, что хирургического вмешательства вовсе не требуется.

Использование генеральной совокупности информационных массивов применительно к задачам развития методик лечения как таковых порождает еще более заманчивые перспективы. Объединение миллионов записей, порожденных тысячами лечебных учреждений и описывающих истории болезней, связанных с различными диагнозами и нозологиями, обеспечивает возможность перехода на качественно новый уровень обобщений.

В отличие от «бумажных» документов, электронные записи формализованы и структурированы. При наличии желания сотрудников ЛПУ и «доброй воли» со стороны руководства Министерства могут быть согласованы и разработаны технологии их синхронизации, интеграции и совместной обработки. Это создаст предпосылки для любых вариантов анализа первичных данных, хранящихся в региональной информационной системе. Было бы грешно этим не воспользоваться.

Подход тем более привлекателен, что, с одной стороны, поиск любой информации может быть автоматизирован, а с другой – скорость сортировки и сопоставления значений понятий реализуемая компьютером на порядки превосходит возможности человека. Появляется перспектива выявления «тонких» взаимосвязей и взаимовлияний между процессами, обнаружить которые традиционными методами никогда даже не пытались. Мы получаем инструмент, способный реально повлиять на качество и темпы пополнения базы медицинских знаний.

Приведенные выше соображения имеют целью обратить внимание специалистов медиков на возможность создания принципиально нового инструмента диагностики и выработки плана лечения. Подобная задача вряд ли может быть решена усилиями группы узких специалистов. Однако она становится вполне по силам коллективу, в состав которого входят профессионалы-медики и специалисты по информационным технологиям и анализу.

При оказании медицинских услуг конкретному человеку необходимо, по существу, предложить механизм анализа и выявления корреляционных зависимостей между его состоянием (показателями его жизнедеятельности), применявшимися к нему ранее методиками лечения и использовавшимися лекарственными препаратами. Такая задача может иметь решение только при наличии сведений о его состоянии, которые накапливались в течение ряда лет различными ЛПУ.

Иными словами, необходимо обеспечить структурирование, документирование, долговременное хранение, доступность, сопоставимость и совместную обработку многолетних наблюдений за пациентом. Аналогичные, по сути, задачи возникают и при использовании глобального информационного потенциала для развития медицинских технологий.

Несложно понять, что выделенные направления в полной мере могут быть переведены в практическую плоскость только на основе использования обобщенных ресурсов региональной информационной системы. В оптимальном случае это должна быть информация, порождаемая всеми структурами элементами социальной сферы, а не только органами здравоохранения. Решение совокупности задач, связанных с соответствующей целевой программой, окажется, скорее всего, делом сложным и кропотливым. Однако сама возможность достижения поставленной цели способна оправдать все предполагаемые затраты.

При подготовке указанной Программы из самых общих соображений можно выделить «блоки», которые станут определяющими при переходе к ее реализации. В их состав можно, например, включить:

1. Сбор и обработка уже имеющегося материала по динамике показателей жизнедеятельности организма. Задача: определить времена релаксации параметров, представляющих интерес с точки зрения рассматриваемой Программы (физиологических показателей жизнедеятельности), в зависимости от состояния человека и влияния внешних факторов. Цель: определение оптимальных временных отрезков между исследованиями (осмотрами пациента) которые обеспечивают возможность отслеживания «локальных» и «глобальных» изменений в организме.

2. Формирование «библиотеки» корреляционных зависимостей между показателями жизнедеятельности и здоровьем человека. Задача: определение структуры данных, хранение и обработка которых должны обеспечиваться информационной системой. Цель: разработка механизмов, позволяющих выявлять тенденции изменения здоровья по данным периодических наблюдений (по сопоставлению ряда наблюдений). Результат мог бы радикально повлиять на раннюю диагностику онкологических и сердечнососудистых заболеваний.

3. Формирование «библиотеки» корреляционных зависимостей между показателями жизнедеятельности и возрастом человека. Задача: сопоставление изменений в показателях функциональной диагностики и анализах, определяемых состоянием здоровья и возрастом человека. Цель: возможность корректировки диагноза и методики лечения с учетом возраста конкретного пациента.

4. Формирование «библиотеки» постановок по запросам, связанным с формированием (с выборками) временных рядов зависимостей показателей жизнедеятельности пациента. Задача: использование постановок при реализации библиотеки соответствующих каталогизированных запросов. Цель: создание инструмента, позволяющего конечному пользователю (специалисту-медику с базовым уровнем компьютерной подготовки) быстро и корректно получать зависимости показателей по анализам и функциональной диагностике, необходимые ему для корректировки диагноза или назначения лечения.

5. Подготовка организационно-юридической основы информационного взаимодействия различных ЛПУ и профильных организаций социальной сферы. Задача: Реализация пакета документов (структура потоков информационного обмена, форматы данных, регламенты…), обеспечивающих право и ограничивающих область его применения в части обмена данными между различными организациями здравоохранения и социальной сферы в целом с целью выбора оптимального варианта оказания необходимой пациенту медицинской помощи. Цель: использование принадлежащих различным государственным юридическим структурам сведений о конкретных физических лицах для повышения эффективности лечебного процесса.

6. Подготовка предложений по оптимальному уровню унификации информационных систем, используемых различными медицинскими учреждениями. Задача: анализ и согласование структуры и форматов данных, используемых различными МИС, представляющих интерес для родственных ЛПУ. Цель: обеспечение сопоставимого уровня информационной поддержки и качества услуг, предоставляемых различными лечебными учреждениями региона; повышение эффективности процесса обобщения и совместной обработки данных.

В случае успешного решения перечисленных (и некоторых дополнительных) задач у медицинских учреждений появится ресурс, обеспечивающий необходимую динамику накопление и использование недоступных ранее данных в сочетании с инструментами их обработки. По мере накопления «знаний» и опыта по их применению в лечебном процессе может измениться сам подход к оценке состояния пациента и к выбору наиболее эффективного (в каждом отдельном случае!) лечебного «стандарта».

В заключение считаем необходимым отметить, что все сказанное в полной мере относится и к другим сегментам социальной сферы. С незначительными изменениями концепцию можно соотнести с задачами, решаемыми системой образования, организациями культуры, спорта, туризма и отдыха. При этом важно понимать, что на пути информатизации сделан лишь первый шаг и если мы замедлим темпы ее развития, это самым негативным образом скажется на модернизации страны и общества в целом.