Электронная медицинская карта
ЭМК - ядро медицинской информационной системы qMS. Вся медицинская информация, собираемая в течение жизни человека, накапливается в электронной медицинской карте пациента.
Электронная медицинская карта пациента (ЭМК) - единое хранилище медицинской информации, предназначенное для ведения, хранения, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей по всем случаям обращения пациента за медицинской помощью в лечебное учреждение.
Электронная медицинская карта создается при первом обращении пациента в медицинское учреждение при его регистрации. Она создается один раз. Внутри медицинской электронной карты создаются эпизоды по каждому случаю обращения пациента в лечебное учреждение. В случае нахождения пациента на стационарном лечении формируется электронная история болезни. В случае поликлинического лечения - амбулаторная карта пациента.
При закрытии эпизода, документы, сформированные в электронной истории болезни, изменениям или дополнениям не подлежат.
Экранная форма: Разделы электронной медицинской карты
Электронная медицинская карта включает в себя:
Электронные медицинские записи – врачебные осмотры, результаты консультаций специалистов, записи медсестер, результаты анализов, результаты исследований и т.д.
Назначения – все виды назначений пациенту по случаям лечения (лабораторные исследования, диагностические манипуляции, медикаменты – в том числе льготные рецепты, консультации специалистов и пр.)
Результаты лабораторных и инструментальных исследований – хранение в ЭМК сканированных и цифровых изображений, интеграция системы с лабораторными системами и системами хранения медицинских изображений.
Графические файлы, сканированные изображения, цифровые фотографии – к любой медицинской записи в ЭМК можно прикрепить любые изображения, позволяющие оценить тяжесть течения заболевания и динамику состояния процесса в ходе лечения пациента.
Экранная форма: Все записи Электронной медицинской карты
Экранная форма: Результаты исследований и анализов
Экранная форма: Результаты анализов, импортированные из лабораторной системы
Количество необходимых разделов медицинских записей в электронной медицинской карте пациента не ограничено, для каждого специалиста могут быть созданы свои шаблоны и свои разделы, необходимые для ввода медицинских записей, в том числе с использованием общепринятых классификаторов, которые позволяют максимально быстро и полно отображать состояние пациента.
Кроме того, в любой части ЭМК врачу предоставлена возможность ввода свободного текста, что отвечает требованиям системы стандартов ведения электронных медицинских записей
Электронная медицинская карта содержит все необходимые разделы для ведения врачами амбулаторной карты пациента и его истории болезни (для стационаров) в электронном виде:
- Паспортная часть;
- Жалобы;
- Анамнез заболевания и анамнез жизни;
- Осмотры пациента врачами-специалистами;
- Предварительный клинический и заключительный клинический диагнозы;
- План обследования;
- План лечения;
- Лист врачебных назначений;
- Температурный лист;
- Данные лабораторных и инструментальных исследований;
- Этапный, переводной и выписной эпикриз.
Функциональные особенности электронной медицинской карты позволяют:
- Заполнять в оперативном режиме первичную персональную информацию о пациенте (паспортные данные, адрес, место работы и т.д.);
- Формировать врачебные назначения на определенный срок, при необходимости изменять сформированные назначения;
- Отслеживать выполнение врачебных назначений;
- Направлять пациента на процедуры, лабораторные, инструментальные исследования и фиксировать их результаты;
- Вводить результаты наблюдений за пациентом;
- Использовать информацию из справочников, встроенных в систему;
- Формировать и распечатывать любой из разделов электронной медицинской карты;
- Формировать и распечатывать электронную историю болезни, идентичную бумажной форме;
- Формировать и распечатывать амбулаторную карту пациента.
Формирование и заполнение электронной истории болезни ограниченно сроком госпитализации. После выписки пациента электронная история болезни подписывается и помещается в электронный медицинский архив.
Структура всех электронных документов, формируемых в медицинской информационной системе qMS, свободно модифицируется, что дает возможность настраивать электронные документы в зависимости от специфики конкретного лечебно-профилактического учреждения.
В медицинской информационной системе qMS предусмотрена процедура подписания ЭИБ электронной цифровой подписью с использованием цифрового сертификата.
Электронная цифровая подпись (ЭЦП)
Для обеспечения неизменности и достоверности содержания ЭИБ, в медицинской информационной системе qMS возможна организация утверждения пользователем медицинских документов путем использования технологии электронной цифровой подписи с дополнительной аутентификацией в момент подписания документа. Использование электронной цифровой подписи (ЭЦП) позволяет в любой момент времени проверить неизменность хранимых документов в сравнении с моментом их подписания.
В МИС qMS так же предусмотрено использование средств аутентификации, как для процедуры подписания документов, так и для обеспечения прав доступа к документам.
Электронный медицинский архив(ЭМА)
Электронный медицинский архив (ЭМА) – электронное хранилище данных, содержащее любую персональную медицинскую запись, сохраненную на электронном носителе (ЭПМЗ), и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и ЭЦП, распечатки ЭПМЗ и др.).
После помещения подписанной и закрытой электронной истории болезни в электронный медицинский архив внесение дополнений и изменений в нее невозможно. Для организации поиска и навигации в ЭМА формируемая в системе электронная история болезни включает в себя специальные элементы идентификации.